Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby, ktorá žiada
o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Podľa ustanovenia § 92 ods. 7 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách v znení neskorších predpisov žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu obsahuje potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu.

Meno, priezvisko, titul: .................................................................................................................

Dátum narodenia: .........................................................................................................................

Trvalý pobyt: ................................................................................................................................

Anamnéza:
a) osobná (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu):

b)subjektívne ťažkosti:

Objektívny nález:

Výška:	Hmotnosť:	BMI (body mass index):	TK:	P:

Habitus:	Poloha:

Orientácia:	Postoj:

Chôdza:	Poruchy kontinencie:

Iné údaje: 

Diagnóza:
a) hlavná:

a) ostatné choroby alebo chorobné stavy:

Duševný stav, prípadne prejavy narušujúce kolektívne spolunažívanie:

Diagnostický záver (podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením):

V: ....................................................... dňa: ........................

   ..............................................................
   								    podpis lekára a odtlačok jeho pečiatky